页面版权归盘锦妇外医院所有  网站建设: 中企动力  锦州
辽ICP备11009820号

浏览量:

就医指南

基本医疗保险就医指南

 

  参保人员持《盘锦市城镇职工医疗保险门诊手册》、IC卡自主选择到定点医院、定点药店就医、购药。

 

  定点医院就医

 

  (一)普通门诊:参保人员持《医疗保险手册》和IC卡在市内任意一所基本医疗保险定点医院的医疗保险窗口挂号(挂号费自付)后就医。参保人员可凭定点医院医师开具的处方自主决定在定点医院或定点药店购药,医药费由医保卡内个人账户支付,不足部分由个人用现金结算,门诊医疗费用统筹基金不予支付。

 

  (二)特定病种门诊医疗:

申报:患者需持有一年以前的住院病志复印件,每年一至四月份到市医保中心医管科登记待鉴定,鉴定标准以现行文件为主。

待遇享受:门诊特定病种患者持特定门诊手册及IC卡到个人所选定点医院挂门诊特病号并到门诊特定病诊室诊治,门诊医疗持卡结算。进入统筹基金报销范围的费用,年度内执行一个起伏标准500元,起伏标准以上的医疗费用,按在职职工85%,退休人员90%的比例报销,但报销金额不得超过最高补助限额。

 

  门诊大病:  恶性肿瘤、尿毒症、器官移植

  申报:患者需持病志(如为癌症需有病例报告单)到中心医院办理审批手续,再到医保中心医疗管理科审批备案方可办理。

  报销比例:在职职工87%,退休职工92%。此类患者均在其签订的医院就医结算。全年收取一个起付标准500元。

 

  (三)住院:

  需出示《医疗保险手册》和IC卡,并交纳一定数量的押金作为支付起伏标准及个人负担比例部分的费用。住院所发生的药品、治疗项目和医疗服务设施费用由统筹基金按规定予以支付。使用乙类目录的药品和支付部分费用的治疗项目所发生的费用,先由个人自付一定比例后,再按所住医院等级支付个人呢负担比例部分。出院时,由个人账户支付个人负担的医疗费,不足部分由个人用现金结算。

 

  (四)报销比例:

  70周岁以上老人年度内第一次住院起付标准减半,第二次以上(含第二次)住院起付标准为:三级医院300元,二级医院200元;一级医院100元。年度内二次或二次以上住院,起付标准按医院等级相应减半确定。从低等级医院转往高级医院收取起付标准差额,由高级医院转往低等级医院,不再收起付标准。精神病、肺结核病患者住院不设起付标准,患有精神病的在职职工个人负担11%,退休人员个人负担6%肺结核病患者按正常的住院自付比例负担。

 

  (五)外地就医转院:

  参保患者因病情需要转往外地医疗机构住院的,应由市三级定点医院或定点专科医院组织专家会诊并提出转院意见,经所在医院医保科审核,主管院长批准,报市医保中心审核同意后方可转院。转往外地医疗机构住院的医疗费先由个人垫付。进入统筹基金报销范围内的费用起付标准800元,在职职工个人负担25%,退休人员个人负担20%,参保患者出院后,须在10日内携带诊断书、住院病志复印件、医疗费收据、收费项目清单、处方底联、转诊住院审批表、《医疗保险手册》、IC卡等有关证明材料到市医保中心办理结算手续。

 

  新农合医疗保险政策指南

 

  调整封顶线

  新农合基本制度报销封顶线3万元,大病保险补偿不设定封顶线。

 

  调整补偿比例

  全市继续实行门诊统筹和住院统筹相结合的补偿模式。

  (一) 全面推开村级新农合定点医疗机构门诊补偿工作,原则上每个行政村确定一所级新农合定点医疗机构,村级门诊报销比例为80%,封顶线为25元,以家庭为单位共同使用。县、乡两级定点医疗机构门诊补偿比例为40%,封顶线为500元。

  (二) 恶性肿瘤(化)疗、肾衰透析到定点医疗机构门诊就诊,发生的医疗费按照对应医院住院的报销比例报销。高血压Ⅲ期、糖尿病、精神疾病等慢性病患者到定点医疗机构门诊就诊,发生的医药费按照对应医院住院报销比例,报销费用年累计限额为6000元。慢性病的确定必须由二级以上医疗机构出具的诊断为准。

  (三) 新农合住院患者医药费报销额在3万元(含)以内的采取分级分段分比例加合的方法计算。在乡(镇)级医院的,500元(含)以内的按40%报销,501~2000元按80%报销,2001元以上按60%报销;在县级医院住院的,1000元(含)以内的按40%报销,1001~4000元按65%报销,4001元以上按50%报销;在市级医院住院的,1500元(含)以内的按40%,1501~5000按55%报销,5001以上按40%比例报销;在市级以上医院住院治疗的,10000元以内按30%报销,10000以上的按40%报销。

  (四) 全面推开儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染8类大病保障,将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗赛、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂12类大病纳入保障和救助试点范围,结合医疗救助,提高报销比例。

  1、儿童急性淋巴细胞白血病和儿童急性早幼粒细胞白血病医疗费用限额为累计15万元。限额内的医疗费用,新农合补偿比例为70%,超出部分按定点医疗机构级别确定的补偿比例进行补偿。

儿童先天性房间隔缺损费用定额为2.5万;儿童先天性室间隔缺损3岁以上患者费用定额为2.5万元,1-3岁患者4万元,1岁以下患者5万元;儿童先天性动脉导管未闭3个月以上患者费用定额为3万元;儿童先天性肺动脉瓣狭窄费用定额为2.5万元。新农合补偿比例为费用定额的70%,超出部分按定点医疗机构级别确定的补偿比例进行补偿。因医疗事故所发生的费用按国家有关规定执行,不列入补偿范围。

  2、提高妇女宫颈癌、乳腺癌患者补偿比例。妇女宫颈癌治疗费用1.5万元以内、乳腺癌治疗费用1.2万元以内部分按70%补偿,超出部分按定点医疗机构级别确定的补偿比例进行补偿。

  3、重性精神疾病、终末期肾病、艾滋病机会性感染不分医院等级,报销比例为70%

  4、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂12类大病患者在县级医院就诊报销比例为70%。

 

  (五) 开展儿童苯丙酮尿症患儿的救治。苯丙酮尿症患儿、甲低患儿所需化验费用和苯丙酮尿症患儿治疗所需药用奶粉费用按照70%比例报销。

 

  (六) 提高中医药及传染病报销比例。参合农民在市级中医定点机构门诊就诊,使用中药制剂、中药饮片、中医治疗技术所发生的医药费用,补偿比例为40%计入门诊补偿封顶线。住院患者在市级中医院、市传染病医院及市、县级结核病防治所就诊均按照75%比例报销。

 

  (七) 住院分娩的孕产妇补助标准为每例500元。

 

  (八) 农村低保户、低保边缘户、三无及五保户中特困参合人员患重大疾病的,住院(含门诊大病治疗)治疗费用按90%比例报销,特困人员实行实名制管理。

 

  (九) 意外伤害、交通事故无事故人的,发生的住院费用,报销比例为30%,封顶为20000元,各新农合定点医院机构不予垫付,由患者本人(或家属)持相关手续到县、区新农合管理办公室报销。